栃木県内定期接種相互乗り入れ事業を利用する方法と、接種後に申請をいただいて助成となる場合があります。
栃木県内定期接種相互乗り入れ事業を利用する場合
お手持ちの予診票をそのままご利用いただけます。ご記入の上、医療機関にお持ちください。
接種予定の医療機関が栃木県内定期接種相互乗り入れ事業に加入しているか確認される方は、ご連絡ください。
指定医療機関以外で定期接種を受けるには、依頼申請書が必要です。
【接種までの手続きの流れ】
①依頼申請書を提出してください。
②依頼書がお手元に届きます。
③お手持ちの予診票を利用して接種
接種料金は一旦全額自己負担していただき、後日、母子保健係で払戻しの手続きを行ってください。払戻しの上限額は町が当該年度に医師会と契約している単価が上限額です。上限額を超過して負担した金額は払戻しされません。
【償還払いの手続きの流れ】
④予防接種助成金交付申請書兼請求書を提出してください。
⑤指定口座に接種料金が払戻しされます。
●助成金交付申請書兼請求書、記入例、委任状は、以下からダウンロードもできます。
助成金交付申請書兼請求書
助成金交付申請書兼請求書 記入例
委任状
（委任状について：助成金交付申請書兼請求書記入時は、申請者と口座名義は同じ名前で記入してください。異なる場合は委任状の提出が必要です。）